ЛИСИЧАНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ФАХОВИЙ КОЛЕДЖ Група 3 А с/с. Лекція №7 . Викладач Гладкий О.А. Предмет "М/с в інфектології" Дата 29 березня 2021р. ТЕМА №7 Грип. ГРВІ.

 

ЛИСИЧАНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ФАХОВИЙ КОЛЕДЖ

Група 3 А с/с.  Лекція №7 .

Викладач  Гладкий О.А.

 Предмет "М/с в інфектології"

Дата  29 березня  2021р.

 

ТЕМА №7 Грип. ГРВІ.

Визначення. Етіологія. Епідеміологія. Класифікація.

Медсестринський процес під час грипу та інших ГРВІ: значення відомостей анамнезу, медсестринського об’єктивного обстеження, визначення наявних проблем пацієнта, встановлення медсестринських діагнозів.

 Значення планування та реалізації медсестринських втручань.

Заходи щодо лабораторної діагностики.

Роль медсестринського спостереження, догляду, виконання лікарських призначень із специфічної та неспецифічної терапії з оцінюванням результатів медсестринських втручань та їх корекцією.

Принципи профілактики.

Протиепідемічний режим.

Роль специфічних (вакцинація, противірусні препарати, імуноглобулін тощо), загальних санітарно-гігієнічних та індивідуальних заходів щодо профілактики під час грипу; значення планової активної імунізації.

Особиста безпека медичного персоналу.

 

Коронавірусна інфекція

 

Уперше коронавіруси описано в 60-х роках ХХ ст., їх виділено зі змивів з носо­вої порожнини. Надалі ці зразки отрима­ли назви коронавірус людини 229Е корона- вірус людини ОС43. У 2003р. після виник­нення тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS), який поширився з Азії в усьому світі, ВООЗ опублікувала прес- реліз про виділення в кількох лабораторі­ях збудника цього захворювання. Надалі він отримав назву «SARS -коронавіруе». Це був спалах атипової пневмонії, шо тривав із листопада 2002 р. по липень 2003 р. на півдні Китаю, спричинив 8273 діагностовані випадки захворювання з 775 летальними наслідками. Лета.іьність становила 9,6 %. Дослідження показати, шо цей вірус перейшов ксенографічний бар'єр, перекинувшись із пальмових ку­ниць на людину Пізніше вірус також виявили в єнотоподібних собак, деяких видів борсуків, домашніх кішок, китай­ських кажанів. У 2003 р. SARS було взято під контроль. За даними 2019 року SARS - СоV практично повністю ліквідований в глобальному масштабі. Вдалося його ліквідувати значною мірою завдяки тому, шо суперпоширювачі (пацієнти, які за­ражають надзвичайно велику кількість контактуючих з ними осіб) були швидко виявлені й відокремлені із загальної по­пуляції. шо обірвало передачу вірусу.

Після нових спатахів атипової пнев­монії вірусологи почати досліджувати структуру й властивості коронавірусів. Наприкінці 2004 р. три незалежні дослід­ні лабораторії повідомили про відкриття четвертого коронавірусу людини. Кожна група дослідників дала йому свою назву: NL63, NL, коронавірус New Haven. Ці ла­бораторії досі сперечаються щодо права першовідкривача й назви штаму.

П'ятий коронавірус людини — HKUI — відкрила група дослідників з Університету Гонконга у 2005 р., виділив­ши його у двох пацієнтів із пневмонією.

У вересні 2012 р. було ідентифіковано шостий штам коронавірусу людини, що пізніше отримав остаточну назву «коро­навірус людини Близького Сходу» (Middle East respiratory syndrome coronavirus – MERC - CoV). У 2013 р. були зареєстровані 124 випадки захворювання й 52 смерті в Саудівській Аравії. У травні 2015 р. спа­лах MERC - CoV -інфекції виник у Рес­публіці Корея: чоловік, який побував на Близькому Сході, звертався в 4 різні лікарні в районі Сеулу з метою лікуван­ня. Це спричинило один з масштабних спалахів MERC - CoV - інфекції за межа­ми Близького Сходу. Летальність ста­новила 30—40 %. МЕК8-СоУ вважається зоонозним вірусом, це означає, що він може передаватися від тварин до людини. Вплив верблюдів або верблюжих продук­тів на організм є основним джерелом за­раження людей. Дослідження показують, що летючі миші можуть передавати вірус верблюдам, а верблюди людині. Упроваджння відповідних методів боротьби з інфекцією привело до припинення глобального спалаху.

Спалах хвороби, викликаний нови' коронавірусом 2019 п CoV. розпочався середині грудня 2019року в місті Ухань про вінції Хубей Центрального Китаю з пер ших випадків пневмонії невідомого похо дження в місцевих жителів, пов'язаних і ринком тварин і продуктів Хуанань в Уха ні. Згодом китайські вчені виділили новиі коронавірус — 2019 п CoV. який не менші ніж на 70 % схожий за генетичною послі довніспо на вірус SARS - CoV, що викликаї тяжкий гострий респіраторний синдромі (відомий також як атипова пневмонія) Згодом встановили генетичну послідов­ність геному нового вірусу, який назвати СОVID-19. Експерти дійшли висновку, ще 2019 п CoV, мабуть, є гібридом коронавіру­су, виявленого в кажанів, та іншого коро­навірусу невідомого походження. На на­ступному етапі дослідники виявили, ще вірус, ймовірно, передався людям від змій. Китайська влада офіційно підтвердила, що мали місце випадки передачі інфекції від людини до людини.

Станом на 19 березня 2020 р. по­над 225 000 випадків захворювання на СОVID-19 були зареєстровані в понад 160 країнах і територіях, що призвело до понад 9200 смертельних випадків, мали місце 84 000 випадків одужання. Всесвіт­ньою організацією охорони здоров'я си­туація була визнана пандемією. Регіони з великими спалахами — материковий Китай, Європа, Іран, Південна Корея і США. 13 березня ВООЗ оголосила, що Європа стала новим епіцентром пандемії. Було запропоновано низку заходів, зо­крема введення карантину. Перший дуже строгий карантин було введено в Хубеї, а потім і в інших містах Китаю. Запрова­джено загальнонаціональні карантини в Італії, Іспанії, Франції, Чехії та Німеччи­ні, введено комендантську годину в Ки­таї і Південній Кореї, виконано закриття кордонів або введено обмеження на в'їзд пасажирів, застосовано методи пере­вірки в аеропортах і на вокзалах. Через пандемію в Європі багато країн Шенгенської зони обмежили вільне пересування й встановили прикордонний контроль. Школи й університети були закриті на загальнонаціональній або місцевій основі щонайменше в 115 країнах, що торкнуло­ся понад 950 мільйонів учнів і студентів. Пандемія призвела до глобального соціально-економічного руйнування, відкла­дання або скасування спортивних і куль­турних заходів. Усе це було описано як «найбільший карантин в історії людства».

Україну СОVID-19 захоплював посту­пово. Було запроваджено тритижневий карантин у навчальних закладах і застосовано низку інших заходів для протидії поширенню коронавірусної інфекції СОVID-19. Було тимчасово заборонено в'їзд в Україну іноземців і закрито міжна­родне пасажирське сполучення, скасова­но всі регулярні міжнародні пасажирські перевезення — авіаційні, залізничні й автобусні. Міжміське транспортне спо­лучення на період карантину було призу­пинено. Приватні міжміські перевізники мати виконувати дезінфекцію транспорт­них засобів. В областях рятувальники дезінфікуваїи парки, станції та ринки. Було закрито метрополітен. Проводився тем­пературний скринінг пасажирів, які по­вертатися з-за кордону. Усі ці заходи були спрямовані на зниження епідемічного піку, відоме як вирівнювання епідемічної кривої. Це знижує ризик перевантаже­ності служб охорони здоров'я і дає більше часу для розробки вакцин і методів ліку­вання.

 

ЕТІОЛОГІЯ

 

Коронавіруси — це рід вірусів,  що належать до підродин Соrопаvіrіпаеі Тоrопаvіrіпае, родини Соrопаvіrіdае, ряду Nidovirales. Вважається, що МЕRS - CoV, SARS - CoV і СОVID-19 мають зоонозне походження. Генетичний аналіз СОVID-19 показав, шо коронавірус генетично групується з родом Веtacoronavirus у підрід Sarbecovirus (лінія В) разом з дво­ма штамами, отриманими з кажанів. На рівні всього геному він на 96 % ідентич­ний іншим зразкам коронавірусу кажана (BatCoV RaTG13).

 

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

 

Звичайні коронавіруси передаються повітряно-крапельним шляхом. У рідкіс­них випадках коронавірус може поширю­ватися при контакті з фекаліями. Краплі залишаються підвішеними в повітрі тіль­ки протягом короткого часу, але можуть залишатися життєздатними й заразни­ми на металевій, картонній, скляній або пластиковій поверхні.

ВООЗ заявила, що ризик поширен­ня інфекції від людини без симптомів «дуже низький». Однак аналіз ситуації з СОVID-19у Сінгапурі і Тяньцзіні в Китаї показав, що коронавірусні інфекції мо­жуть поширюватися людьми, які нещо­давно заразилися вірусом і ще не мають симптомів.

Більшість коронавірусів уражують верхні дихальні шляхи й травний тракт у ссавців і птахів. Сім відомих на сьогодні штамів інфікують людей. Найбільш ві­домим останнім часом став СОVID-19, що викликає атипову пневмонію, має особ­ливий патогенез, оскільки уражає як верхні, так і нижні дихальні шляхи, а та­кож може спричиняти гастроентерит.

Коронавіруси, що циркулюють по­стійно (звичайні коронавіруси), мають антропонозне походження. Вважається, що звичайні коронавіруси є причиною вели­кої кількості «застудних» хвороб у дорослих.

Таким вірусам властива сезонність — зима та рання весна. Коронавірусна «застуда» може повторюватися приблизно через 4 місяці, тому що антитіла до коронавірусу довго не зберігаються. Крім того, антиті­ла до одного штаму коронавірусу можуть не спрацьовувати проти інших штамів. Пневмонії, викликані цим збудником, можуть бути як вірусними, так і усклад­неними вторинною бактеріальною пнев­монією. Значення впливу коронавірусі'в вирахувати складно, тому що, на відміну від риновірусів, їх складно вирощувати в лабораторних умовах.

 

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

 

Для СОVID-19 характерне дифузне ураження альвеол (включно з гіаліно- вими мембранами). Не виключено, що коронавірус СОVID-19 чинить пряму цитопатичну дію на пневмоцити. Травму альвеолоцитів підсилюють прозапальні цитокіни (так звана цитокінова буря). Реплікація вірусу відбувається протягом декількох днів. Уроджена імунна відпо­відь не завжди справляється з вірусом. Відносно легкі симптоми можуть виник­нути через прямий вірусний цитопатичний ефект та ефективні вроджені імунні реакції. Із часом приєднується адаптив­ний імунітет. Це приводить до падіння титру вірусу. Однак при цьому також може підвищитись рівень прозапальних цитокінів, які можуть сприяти пошко­дженню тканин, спричиняючи клінічне погіршення стану. Деякі пацієнти мо­жуть реагувати на СОVID-19 підвище­ною імунною реакцією, що спричиняє цитокінову бурю.

 

КЛІНІЧНА КАРТИНА

 

Клінічна картина звичайної корона- вірусної інфекції неспецифічна. Вона подібна до такої при захворюваннях, викликаних респіраторно-синцитіальним вірусом, вірусами парагрипу й ри- новірусами. Можливі біль під час ков­тання, чхання, нездужання, головний біль, тобто симптоми, характерні й для інших ГРВІ. Інкубаційний період три­ває 2—3 дні. Хвороба перебігає зі слабко вираженими симптомами загальної ін­токсикації. Температура тіла найчастіше нормальна або субфебрильна. Основний симптом — риніт. Вірус також є при­чиною синуситів, фарингітів. Загаль­на тривалість захворювання — 5—7 діб. Більшість коронавірусів не становить загрози для життя, однак спричиняє ураження не тільки верхніх, а й нижніх відділів дихальних шляхів, що прояв­ляється кашлем, болем у грудній клітці при диханні, свистячими хрипами, за­дишкою. Вважають, що ці спостережен­ня вказують на певне значення корона­вірусів як збудників, які сприяють роз­витку пневмонії.

У дітей коронавірусна інфекція перебі­гає клінічно більш виражено, ніж у дорос­лих. До нежитю часто приєднуються тра-

тра­хеїт і збільшення шийних лімфатичних вузлів. Окрім того, майже у 25 % випадків відмічається кашель, що свідчить про по­ширення запального процесу в нижні від­діли дихальних шляхів. Описано випадки спалаху коронавірусної інфекції з про­явами ураження лише травного тракту за типом гострого гастроентериту. Хвороба є короткочасною і характеризується лег­ким перебігом. З калу було виділено шта­ми НЕСV-24 і НЕСV-25.

Клінічні прояви інфекції СОVID-19 схо­жі з проявами SARS-СОV- і МЕRS-СОV- інфекції. Інкубаційний період інфекції СОVID-19 становить 2—14 днів. Клінічна картина спочатку подібна до такої при ГРВІ: першими з'являються гарячка, чхання, головний біль, після чого при­єднується сухий кашель Через тиждень з'являється утруднене дихання або за­дишка, постійний біль або тиск у грудях, ціаноз.

Подальший розвиток може привести до тяжкої пневмонії, гострого респіратор­ного дистрес-синдрому, сепсису, септич­ного шоку й смерті.

У всіх пацієнтів при рентгенографіч­ному обстеженні виявляються зміни, що можуть бути ледве помітними або, навпа­ки, великими, однобічними або двобіч­ними. У деяких пацієнтів рівні лактатде­гідрогенази й АСТ підвищені, рівні тром­боцитів і лімфоцитів знижені. У декількох пацієнтів виявлено гостре ушкодження нирок. Можуть розвинутись синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання і гемоліз.

Комп' ютерно-томографічне скануван - ня грудної клітки часто виявляє багато- фокусні плямисті тіні або помутніння у вигляді меленого скла, розташовані на периферії легені, підплевральній ділянці й обох нижніх частках. У невеликій кількос­ті випадків можливі локальні ураження. Прогресування хвороби в основному від­бувається протягом 7—10 днів. У критич­них випадках може відбувались подальше розширення консолідації, при цьому вся площа легень відзначається підвищеною  непрозорістю, що одержало назву «біла легеня», «матове скло».

         У групу високого ризику розвитку більш тяжких випадків включають осіб віком понад 65 років і тих, хто має хронічні захворювання, цукровий діабет, нирко­ву недостатність, хронічні захворювання легень.

Діти є важливими факторами пере­дачі вірусу грипу в суспільстві. Для віру­су СОVID-19 початкові дані показують, що діти страждають менше, ніж дорослі, і частота випадків у віковій групі 0—19 років низька. Клінічне спостереження показує, що перебіг інфекції СОVID-19 у 80 % був легким або безсимптомним, у 15 % — тяжким, що вимагало кисневої те­рапії, 5 % — критичні випадки, що вима­гають штучної вентиляції легень. Коефі­цієнт летальності становить 3—4 %. Для порівняння: летальність сезонного грипу зазвичай значно нижча від 0,1 %.

Тяжкі й критично хворі пацієнти є вразливими щодо вторинних бактеріаль­них або грибкових інфекцій. Швидкий і значно підвищений рівень С-реактивного білка може вказувати на можливість вто­ринної інфекції.

Пацієнти з низькою загальною кількіс­тю лімфоцитів на початку захворювання, як правило, мають поганий прогноз. Рівні експресії ІL-6 і ІL-10 у тяжких пацієнтів значно збільшуються.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДІАГНОСТИКА

 

Клінічно диференціювати коронавірус дуже складно, оскільки його симптоми ідентичні таким при інших захворюван­нях дихальних шляхів чи травного тракту. При виявленні рентгенологічних ознак пневмонії (неоднорідні інфільтрати в будь-якому сегменті легень — атипова пневмонія) встановлюють діагноз «віро­гідний випадок». Якщо при цьому тест на коронавірус негативний, його необхідно повторити.

 

Лабораторна діагностика

 

Позитивний результат нуклеїнової кислоти SАRS-СOV-2 є золотим стандартом діагностики СОVID-19. Застосовується полімеразна ланцюгова реакція в реальному часі, ампліфіковані гени виявляють за інтенсивністю флуоресценції. Для аналізу можна брати глоткові мазки, мазки з носу, носоглоткові виділення, мокроту, бронхоальвеолярну промивну рідину, кров, кал,сечу й кон'юнктивальні виділення. ГРВІ СOV-2 переважно проліферує в альвеолярних клітинах II типу, тому дослідження зразків із нижніх дихальних шляхів є більш інформативним. Виявлення нуклеїнових кислот у різних видах зразків може покращити точність діагностики. Пік вірусного навантаження спостерігається через 3-5 днів після початку захворювання. Тому, якщо тест на нуклеїнову кислоту негативний на початку, зразки слід продовжувати збирати й перевіряти в наступні дні.

Позитивний специфічний ІgМ або специфічний ІgG титр антитіл у фазі; одужання, що є в > 4 рази вищим, ніж у гострій фазі, може бути використаний як діагностичний критерій у підозрюваних пацієнтів із негативною полімеразною ланцюговою реакцією.

Особистий захист відповідно до ВSL-2 вимог лабораторного захисту має бути виконаний для біохімічних, імунологічних тестів та інших рутинних лабораторних тестів. Зразки перевозяться в спеціальних транспортних цистернах і ящиках, що відповідають вимогам біобезпеки. Усі лабора­торні відходи обов'язково повинні автоклавуватися.

 

ЛІКУВАННЯ

 

Лікування пневмонії вірусного походження антибіотиками неефективне. Немає конкретних противовірусних препаратів, схвалених для  СОVID-19. Основною терапії є жарознижувальні звсоби, додаткова киснева терапія, за потреби – штучна вентиляція легень. Хворих із підозрою на атипову пневмонію слід ізо­лювати, бажано в закриті блоки зі зниже­ним атмосферним тиском. Найтяжчі на­слідки атипової пневмонії зумовлені пе­реважно ушкодженням органів і тканин у результаті запалення (цитокінова буря).

При респіраторному дистрес-синдромі, атиповій пневмонії важлива кисне­ва терапія. Киснева терапія не потрібна пацієнтам з насиченням кисню (SpО,) понад 93 % або для пацієнтів без явних симптомів респіраторного дистресу. Мета лікування кисневою терапією — підтрим­ка SрО, на рівні 93—96 % для пацієнтів без хронічного захворювання легень і 88—92 % — для пацієнтів при хронічній дихальній недостатності II типу. Застосо­вується неінвазивна й інвазивна венти­ляція. Інтубацію слід проводити якомога раніше, якщо покращання симптомів респіраторного дистресу або Ра0₂/Fі0₂ не відбувається. В окремих випадках за­стосовується метод екстракорпоральноі мембранної оксигенації (ЕКМО). Голов­ними недоліками методу є необхідністі дорогого обладнання, висококваліфіко­ваного персоналу й висока вартість про­цедури. Наприклад, у Великій Британії де в середньому проводиться 200 про­цедур ЕКМО на рік, вартість одного дш ЕКМО становить 10 тисяч фунтів стер­лінгів (близько 12 тисяч євро).

У більшості випадків використанні стероїдів може погіршити результати лі­кування.

Проводяться роботи з розробки проти­вірусних препаратів і тестування існую чих препаратів. Кілька сполук, шо булі раніше схвалені для лікування інших вірусних захворювань, досліджуються в різних країнах, причому деякі з них показують багатообіцяючі початкові результати. Наприклад, у Китаї застосовували лопінавір/ритонавір у поєднанні з арбідолом або хлорохінфосфат, інгаляції інтерферо­ну через небулайзер. Дарунавір/кобіцис- тат мають певний ступінь противірусної активності іп vitro, і є досвід лікування ними хворих на СН1Д. Повідомлялося, що фавіпіравір ефективно допомагав одужувати пацієнтам, інфікованим коро- навірусами, і не викликав жодних явних побічних ефектів. Проте інші клінічні ви­пробування показують, що фавіпіравір не допомагає пацієнтам із коронавірусом у разі більш тяжких захворювань.

У принципі п.іазма реконвалесцентів не повинна застосовуватися пацієнтам, інфікованим СОVID-19. Але при клініч­ному застосуванні виявили, що призна­чення плазми реконвалесцентів ефектив­не для пацієнтів із захворюванням, що триває понад три тижні. Це може при­скорити вірусний кліренс. Проводяться контрольовані клінічні випробування са- рилумабу, антитіла до рецептора ІL--6. хія оцінки того, чи буде модифікація запать- ної відповіді у результаті цього лікування корисною пацієнтам із СОVID-19.

Під час прогресування до тяжкої ста­дії в пацієнтів можуть розвинутися тяж­кий стан гіпоксемії, цитокіновий каскад, що можуть перерости в шок, тканинні перфузійні розлади й поліорганну недо­статність. Лікування спрямоване на від­новлення рідини й зняття стимулів, що призводять до розвитку цитокінового каскаду. Система підтримки штучної пе­чінки (АLSS) та очищення крові можуть ефективно зменшувати медіатори запа­лення й каскад цитокінів і запобігають шоку, гіпоксемії та респіраторному дистрес-синдрому.

Антибіотики застосовуються лише при приєднанні вторинної бактеріальної ін­фекції.

 

         Профілактика

 

Вакцини на сьогодні не існує, але в багатьох країнах проводяться роботи з їх розробки. Перші випробування потен­ційної вакцини на людях уже почалися в деяких країнах.

Ізоляція та карантин — найефектив­ніші заходи профілактики поширення вірусу. Досвід Китаю, Республіки Корея, Сінгапуру та інших країн чітко показує, що активне тестування й відстеження контактів у поєднанні із заходами соці­ального дистанціювання й мобілізацією громади можуть запобігти зараженню й врятувати життя людей.

Набір стандартних рекомендацій із профілактики інфекції включає регу­лярне миття рук, прикривання рота й носа при кашлі та чханні, ретельну тер­мічну обробку м'яса і яєць перед вжи­ванням в їжу. Необхідно уникати тісних контактів з людьми із симптомами рес­піраторного захворювання, наприклад кашлем і чханням. Також не слід забу­вати про дезінфекцію поверхонь, уни­кати контакту з біологічними рідинами. По можливості не чіпати руками очі, ніс і рот, не потискати руку при вітанні й не цілуватися.

Найефективніший спосіб профілакти­ки — самоізоляція.

Щорічні щеплення проти грипу й один раз на 5 років — проти пневмококової ін­фекції можуть полегшити перебіг атипо­вої пневмонії.

Ідентифікація вірусу, впровадження високоефективних методів лікування й профілактики атипової пневмонії і роз­робка нових вакцин є пріоритетними.

 

ЛІТЕРАТУРА

Основна

Андрейчин М.А., О.Л. Івахів Медсестринство при інфекційних хворобах. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.

Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби. — К.: Здоров’я, 2001.

Денисенко О.В. Інфекційні хвороби в модулях: навч. посіб. — 2-е вид. — К.: Медицина, 2010. — 168 с.

Касевич Н.М., Шаповал К.І. Охорона праці та безпека життєдіяльності медичних працівників: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 248 с.

Тарасюк В.С., Кучанська Г.Б. Охорона праці в лікувально-профілактичних закладах. Безпека життєдіяльності: підручник. — К.: Медицина, 2010. — 488 с.

Чорновіл А.В., Грицко Р.Ю. Клінічне медсестринство в інфектології з елементами епідеміології. — К.: Здоров’я, 2002.

Чорновіл А.В., Грицко Р.Ю., Лишенюк С.А. Клінічне медсестринство в інфектології. — К.: ВСВ “Медицина”, 2010.

Додаткова

Інфекційні хвороби / За ред. Тітова М.Б. — К.: Вища шк., 1995.

Інфекційні хвороби у загальній практиці та сімейній медицині / За ред. Андрейчина М.А. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2007.

Свої роботи висилати на ел. пошту   gladkiy.aleksandr55@gmail.com 

Термін поточна доба. Доба затримки – ( мінус) 1 бал.

З повагою ваш О.А.