Гладкий О.А. Предмет: М/С в інфектології. Дата 18 квітня 2022 р. Група 3 - А с/с. Лекція №6. ТЕМА: ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ.
Викладач Гладкий О.А.
Предмет: М/С в інфектології.
Дата 18 квітня 2022 р.
Група 3 - А с/с.
Лекція №6. ТЕМА: ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ.
Матеріали за посиланням: https://docs.google.com/
Загальна характеристика групи вірусних гепатитів.
Особливості етіології.
Епідеміологія.
Патогенез вірусного гепатиту А.
Типові варіанти переджовтяничного періоду.
Клінічні прояви.
Ускладнення.
Методи лабораторного дослідження: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, специфічні.
Диференціальна діагностика.
Принципи лікування хворих на вірусні гепатити.
Роль режиму та дієтотерапії.
Критерії виписування реконвалесцентів.
Диспансерне спостереження.
Епідеміологічна характеристика вірусного гепатиту В.
Основи патогенезу.
Варіанти переджовтяничного періоду.
Групи ризику.
Особливості перебігу.
Ускладнення.
Методи лабораторної діагностики: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, специфічні.
Визначення австралійського антигену.
Основні принципи лікування і догляду за хворими.
Критерії виписування зі стаціонару.
Диспансерне спостереження за реконвалесцентами.
Профілактика захворювання.
Вірусні гепатити (hepatites virosae) – група інфекційних хвороб печінки з фекально-оральним і рановим механізмами зараження, що перебігають з інтоксикацією, збільшенням печінки, порушенням її функції та жовтяницею або безсимптомно.
Етіологія. На сьогодні відомо 9 збудників вірусних гепатитів, які позначаються літерами А, В, С, D, Е, F, G , ТТV та SEN. Який відкритий у 2000р. Вони належать до різних родин вірусів; збудники гепатитів B, G, TTV та SEN свій генетичний матеріал містять у ДНК, решта вірусів – у РНК.
Вірус гепатиту А малих розмірів, має один (головний) антиген.
Інактивується при кип’ятінні (100 °С) за 5 хв, під впливом ультрафіолетового проміння і в дезінфекційних розчинах – протягом декількох хвилин.
Вірус гепатиту В найбільших розмірів, складної антигенної будови. Особливої уваги заслуговує його поверхневий антиген (HВsAg), тому що виявлення його у крові хворих має важливе діагностичне значення. Цей вірус дуже стійкий у довкіллі, при кип’ятінні втрачає інфективність лише через 45 хв, у сухожаровій шафі (160 °С) – через 2 год, більш стійкий, ніж вірус гепатиту А, до дезінфекційних розчинів.
Вірус гепатиту D належить до дефектних вірусів, тому що зовнішню оболонку утворює не з власного матеріалу, а з поверхневого антигену вірусу гепатиту В. Тому він може існувати в організмі людини тільки разом з вірусом гепатиту В.
Збудники гепатитів C, E, F, G, TTV та SEN мають просту антигенну будову і за стійкістю до фізичних та хімічних факторів близькі до вірусу гепатиту A. Віруси гепатитів F, G, TTV, SEN досліджені ще слабо.
Епідеміологія. Гепатити А та Е належать до типових кишкових інфекцій, оскільки передаються за допомогою фекально орального механізму. Джерелом збудника є хворі на будь-яку клінічну форму цих гепатитів. Найбільша їх заразливість припадає на початковий період хвороби, з появою жовтяниці виділення вірусу хворим припиняється. Сприйнятливість до гепатиту А, очевидно, більша, ніж до гепатиту Е. Тому на перший хворіють переважно діти віком від 5 до 14 років, на другий – особи у віці 15-30 років. При обох гепатитах відзначається осінньо-зимова сезонність захворюваності. Після перенесеної хвороби залишається стійкий імунітет.
Гепатити В, С, D і G належать до групи інфекцій зовнішніх покривів, бо передаються за допомогою ранового механізму.
Джерелом збудника є хворі та носії вірусу. Заразний період у хворих досить тривалий: при гепатиті В припадає на останні тижні інкубації і перші 3-4 тиж. хвороби, при гепатиті С – ще довший.
Розрізняють дві категорії вірусоносіїв:
„реконвалесценти, які перенесли гепатит;
„особи, котрі в минулому не хворіли.
Частота вірусоносійства у декілька разів перевищує число хворих. Строки його можуть коливатись від кількох тижнів до декількох років і навіть десятків років. Тривале носійство, як правило, свідчить про розвиток хронічного гепатиту.
Найчастіше зараження вірусами гепатитів B, C, D, F і G відбувається парентеральним шляхом при внутрішньовенному введенні наркотиків, під час діагностичних і лікувальних процедур: переливанні інфікованої донорської крові, виконанні операцій, ін’єкцій ліків, інструментальних досліджень, що супроводжуються порушенням цілості шкіри або слизових оболонок пацієнта. Можлива передача вірусу побутовим шляхом (наприклад, через прилад для гоління, зубну щітку, при татуюванні), з менструальною кров’ю (частіше в сім’ях), статевим шляхом. Трапляється внутрішньоутробне зараження плода від інфікованих матерів і зараження дитини під час пологів. Резервуаром вірусу гепатиту D служать переважно хронічні носії вірусу гепатиту B. Гепатит С вражає понад 50 % осіб, які вводять собі наркотики внутрішньовенно.
Нерідко гепатити В, C, D, F і G поєднуються із ВІЛ-інфекцією чи сифілісом. Сезонність не характерна.
Патогенез. Центральне місце в патогенезі вірусних гепатитів займають ураження печінки, які складаються з цитолітичного, мезенхімально-запального і холестатичного синдромів.
Цитолітичний синдром полягає в пошкодженні та руйнуванні печінкових клітин. Їх вміст потрапляє у кров’яне русло і в сироватці крові збільшується активність ферменту АлАТ, яка досить чітко відображає інтенсивність цитолізу. Масивне руйнування печінкових клітин веде до розвитку гострої печінкової недостатності й навіть печінкової коми.
Про мезенхімальне запалення свідчать проліферація сполучної тканини у печінці, що супроводжується збільшенням вмісту грубодисперсних білків у сироватці крові, особливо гаммаглобулінів, і високий показник тимолової проби.
Холестатичний синдром вказує на порушення відтоку жовчі з печінки внаслідок набряку цього органа і закупорення жовчних капілярів продуктами запального процесу. Компоненти жовчі, яка продовжує вироблятись, потрапляють у кров. У сироватці крові збільшується вміст білірубіну (за рахунок прямої фракції), холестерину, жовчних кислот і лужної фосфатази.
Розвиток жовтяниці зумовлений ураженням печінкових клітин і холестазом. Вона свідчить про тяжке дифузне ураження печінки.
Патогенез різних видів вірусних гепатитів має певні відмінності. Так, при гепатиті В геном вірусу вбудовується в геном печінкової клітини і тому власні Т-лімфоцити сприймають їх як чужорідні та руйнують. Такі автоімунні процеси зумовлюють тяжкий перебіг гепатиту В і його схильність до хронізації. Ще частіше до хронічного запалення печінки призводить гострий гепатит С. Але зумовлено це великою мінливістю вірусу.
У процесі хвороби він часто змінює свої антигени і завдяки цьому уникає впливу імунної системи. Більшість хворих не може позбутись такого вірусу, і формується хронічний гепатит.
Клінічні прояви. Інкубаційний період вірусних гепатитів коливається від 3-6 тиж. до 3-6 міс. Варіантів клінічного перебігу хвороби багато. Найчастіше патологічні зміни в печінці не супроводжуються жодними клінічними проявами. Це так звана субклінічна форма вірусного гепатиту.
Рідше виявляється безжовтянична форма, при якій хворі скаржаться на стан здоров’я, у них виявляють збільшення печінки і порушення її функції, але немає жовтяниці. Ще рідше гепатит перебігає з жовтяницею. Але саме хворі з жовтяничною формою найчастіше потрапляють у поле зору лікаря, тому що жовтий колір склер і шкіри привертають загальну увагу.
У перебігу гострого вірусного гепатиту розрізняють три періоди:
„початковий, або продромальний;
„розпалу, або жовтяничний;
„видужання, чи реконвалесценції.
Можливі такі ускладнення гострого вірусного гепатиту: гостра печінкова енцефалопатія (печінкова кома), дискінезія та запалення жовчних шляхів і міхура, загострення і рецидиви (повернення хвороби).
Особливої уваги заслуговує гостра печінкова енцефалопатія, яка виникає на тлі тяжкого або дуже тяжкого перебігу гепатиту і в більшості випадків закінчується смертю. Розвитку цього грізного ускладнення сприяють грубе порушення дієти і ліжкового режиму, психічна травма, тяжкі супровідні захворювання, вагітність.
Передвісники печінкової коми
•стрімке наростання інтенсивності жовтяниці
•часте блювання
•біль голови
•провали в пам’яті
•сонливість вдень і безсоння вночі
•поява неспокою, болю в ділянці печінки (іноді настільки сильного, що дає підставу запідозрити гостру хірургічну патологію живота), психомоторне збудження
•печінковий запах з рота
•підвищення температури тіла
•носові кровотечі та геморагії на шкірі
•тахікардія
•скорочення розмірів печінки
•лейкоцитоз
Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами:
- серологічним. Виявляють маркери збудника (антигени і антитіла) у сироватці крові за допомогою імуноферментного методу.
-Для дослідження з ліктьової вени беруть 2-3 мл крові в чисту пробірку;
- молекулярно-
- біохімічним. У сироватці крові визначають концентрацію білірубіну і його фракцій, активність АлАТ й інших печінкових ферментів, вміст білків плазми та їх фракцій, тимолову пробу тощо;
- із сечею проводять реакцію на білірубін і уробілін, з калом – реакцію на стеркобілін;
Застереження! Для біохімічних досліджень потрібна прозора, негемолізована сироватка крові. Тому кров з ліктьової вени (5-7 мл) беруть натще за допомогою товстої голки без шприца і вносять у суху, хімічно чисту пробірку.
- інструментальними дослідженнями печінки: УЗД, комп’ютерна
-томографія, сцинтиграфія та ін.;
- гістологічним дослідженням біоптату печінки.
Догляд і лікування хворих. Хворі повинні лікуватись переважно в інфекційних стаціонарах. При вірусних гепатитах з легким і середньотяжким перебігом показаний напівліжковий режим, з тяжким – ліжковий.
Призначають дієтичне харчування: при легкому ступені хвороби
дієту № 5, при середній тяжкості та тяжкому ступені –дієту № 5а. Дієта № 5 містить 90-100 г білка, 80-100 г жирів, 350-400 г вуглеводів, її калорійність 2 800-3 000 ккал. Дозволяють теплі варені та тушковані страви. Їжу доцільно приймати 4-5 разів на добу, тому що регулярне дробне харчування сприяє нормалізації жовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах. Щоб посилити дезінтоксикацію організму, добовий об’єм випитої рідини збільшують до 2-2,5 л (солодкий чай, компот, свіжі фруктові соки).
Застереження! Категорично заборонено споживати бульйони, рибну юшку, смажені та жирні страви, консерви, м’ясо водоплавної птиці, баранину, свинину, маринади, прянощі, шоколад, будь-які алкогольні напої.
Важливе місце в комплексній терапії належить противірусним
препаратам із групи альфа-інтерферонів (лаферон, інтрон А, роферон, реаферон). Вони показані при гострих гепатитах В і D із затяжним перебігом і при будь-якій формі гепатиту С у зв’язку з їх схильністю до хронізації. Оптимальна схема лікування передбачає призначення препарату альфа-інтерферону по 3-5 млн МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом’язово протягом 1-3 міс. Завдяки такому лікуванню частота переходу гострих гепатитів В і С у хронічні зменшується в 3-5 разів. При хронічних гепатитах препарати альфа-інтерферонів призначаються по 3-10 млн МО тричі на тиждень протягом 3-6 міс. і довше, залежно від виду збудника. Але ефект від лікування спостерігається тільки у третини хворих.
Інтерферонотерапія часом тяжко переноситься хворими. У перші дні лікування часто виникає грипоподібний синдром (гарячка, біль голови, ломота в м’язах і суглобах), рідше – нудота, пронос, сверблячка. Тому треба слідкувати за станом хворого. У випадку значного підвищення температури тіла призначають жарознижувальні засоби (парацетамол).
Крім препаратів інтерферону, можна застосовувати засоби, які стимулюють вироблення організмом власного інтерферону – аміксин, циклоферон, мефенамінову кислоту, продигіозан, ібупро фен та ін. При затяжній реконвалесценції заслуговують на увагу такі імуностимулятори, як тималін, Т-активін, ізопринозин тощо.
У разі значної інтоксикації вводять внутрішньовенно 5-10 % розчин глюкози з додаванням аскорбінової кислоти, сольові розчини (трисіль, квартасіль, хлосіль), 5-10 % розчин альбуміну. Із ентеросорбентів найчастіше застосовують препарати вуглецю (різні марки СКН, СВГС, карбосфер) і кремнійорганічного ряду (ентеросгель, силлард П) або комбінованого типу (полікарайя, карбосилан).
Добре зарекомендували себе ферментні препарати (ензистал,мезим-форте, сомілаза), які заміщують дефіцит власних ферментів, усувають метеоризм, розлади випорожнення.
У тяжкохворих може розвинутись геморагічний синдром внаслідок зниження згортання крові та підвищення ламкості кровоносних судин. Тому ін’єкції їм треба робити обережно і в різні вени.
Хворого може дуже непокоїти свербіння шкіри, яке супроводжується втратою сну. З метою його зменшення медсестра змазує тіло ментоловим або камфорним спиртом, бороментолом, меновазином, згідно з призначенням лікаря вводить 5-10 % розчин кальцію хлориду (внутрішньовенно), дає димедрол, супрастин, метилтестостерон. Тимчасове полегшення приносить тепла ванна (з дозволу лікаря і під наглядом медичної сестри).
У випадку загрози розвитку печінкової коми хворого переводять у палату інтенсивної терапії. Посилюють дезінтоксикаційну терапію, розчин глюкози вводять у складі поляризуючої суміші (на 1 л 5 % розчину глюкози 3,7 г калію хлориду і 12 ОД інсуліну). Призначають преднізолон по 300-500 мг на добу, дицинон,5 % розчин амінокапронової кислоти, сечогінні, антибіотики, очисні клізми, а також повторні сеанси гіпербаричної оксигенації, плазмаферез. Для постійних інфузій роблять катетеризацію підключичної вени.
У реконвалесценції призначають гепатопротектори: силібор, карсил, легалон, при хронічних гепатитах – есенціале. Широко застосовують фітотерапію, лікувальну фізкультуру, санаторне лікування.
Особи, які перенесли гострий гепатит А та Е, підлягають диспансерному спостереженню 1-3 міс., а після гепатитів B, C, D і G – до 12 міс. і довше. Їх звільняють на 3-6 міс. від тяжкої фізичної праці (дітей – від фізкультури) та профілактичних щеплень, періодично оглядає лікар. У цей час не бажані планові операції, категорично протипоказані гепатотоксичні ліки та алкогольні напої.
Для специфічної профілактики гепатитів А, В та Е запропоновані високоефективні вакцини. Внесення їх у календар обов’язкових щеплень дає змогу суттєво знизити рівень захворюваності.
Питання для самоконтролю
1. Охарактеризуйте збудників вірусних гепатитів.
2. Епідеміологічні особливості гепатитів А та Е.
3. Епідеміологічні особливості гепатитів В, С і D.
4. Основні патологічні зміни в печінці при гепатитах.
5. Чим відрізняється патогенез гепатитів В і С?
6. Клінічна класифікація вірусних гепатитів.
7. Клінічні прояви початкового періоду вірусного гепатиту.
8. Клініка жовтяничного періоду хвороби.
9. Перерахуйте передвісники печінкової коми.
10. Що сприяє хронізації вірусних гепатитів?
11. Назвіть основні методи лабораторної діагностики.
12. Режим і дієта при вірусних гепатитах.
13. Лікування препаратами інтерферону.
14. Засоби патогенетичного лікування вірусних гепатитів.
15. Тактика при загрозі розвитку печінкової коми.
16. Особливості диспансеризації реконвалесцентів.
17. Заходи в епідемічному осередку гепатитів А та Е.
18. Профілактика гепатитів В, С і D.
Завдання і ситуаційні задачі
1. Складіть меню хворому на вірусний гепатит середньої тяжкості.
ЛІТЕРАТУРА:
Основна
1. М.А. Андрейчин М/с при інфекційних хворобах. Стор 170-181
2. Інфекційні хвороби / За ред. Тітова М.Б.- К.; Вища шк., 1995.
3. Чорновіл А.В., Грицько Р.Ю. Клінічне медсестринство в інфектології з елементами епідеміології.- К.; Здоров’я, 2002
Додаткова
1. Посібник з діагностики, терапії та профілактики інфекційних хвороб в умовах поліклініки / За Ред. Андрейчин М.А. – К.; Здоров’я, 1994
2. Андрейчин М.А., Копча В.С. Епідеміологія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000
3. Журнал «Інфекційні хвороби», - Київ
4. Газета «Здоров’я України», - Київ
Інформаційні ресурси
https://tdmuv.com/books/meds_a
http://www.library.univ.kiev.u
А.В. Чорновіл, Р.Ю. Грицко Інфекційні хвороби.
https://www.kodges.ru/medik/na
https://www.twirpx.com/file/
http://www.monada.lviv.ua/old/
http://krutikova.ucoz.ru/load/
Свої роботи висилати на ел. пошту gladkiy.aleksandr55@
Термін вчора.
З повагою ваш О.А.
Комментарии
Отправить комментарий